国家铁路局网站

“4·17”地方铁路嫩黑线货品列车脱轨铁路交通较大事故观察处理情况通告

2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816次货品列车运行至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处，机后1至27位车辆脱轨并形成1名路外人员殒命，组成铁路交通较大事故。

事故发生后，国家铁路局，黑龙江省委、省政府高度注重，相关领导同志作出批示和工作部署，国家铁路局派出工作组赶赴现场指导应抢救援和事故观察等工作。沈阳铁路监督管理局、黑龙江省政府有关部门，黑河市委、市政府，中国铁路哈尔滨局集团有限公司、黑龙江省铁路集团有限义务公司有关担任同志赶赴现场指导应抢救援工作。

依据有关执法法例，沈阳铁路监督管理局组织黑龙江省应急管理厅、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈尔滨铁路安全监督管理办公室等有关单元成立事故观察组，查清了事故发生的经由、缘故原由、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和有关单元情况，认定了事故的性质、义务，提出了事故整改和防范步伐建议。

现将有关情况通告如下：

一、事故基础情况

展开剩余 86 %

1.事故概况

2025年4月17日15时45分，由星火乡站开往嫩江站的30816次货品列车（黑龙江省嫩江铁路有限义务公司配属DF4型7782号机车承当牵引任务，中国国家铁路集团有限公司配属车辆，列车编组27辆、总重2520吨、计长34.9）因折角塞门被机车乘务员封闭后忘记打开，导致列车制动力不敷并放飏，当列车运行至嫩黑线星火乡站至依克特站间139公里950米处（时速121公里/小时），机后1-27位车辆脱轨并形成1名路外人员殒命。经救援，4月19日10时58分守旧线路，中断嫩黑线铁路行车43小时13分。组成铁路交通较大事故。

2.相关单元基础情况

黑龙江省嫩江铁路有限义务公司是黑龙江省铁路集团有限义务公司控股的铁路运输企业，于2015年8月25日取得铁路货品运输许可。

2、应急处置情况

事故发生后，黑龙江省嫩江铁路有限义务公司立即启动应急相应，开展应急处置工作。中国铁路哈尔滨局集团有限公司立即启动应急相应，参加事故应急处置工作。经救援，4月19日10时58分恢复嫩黑线铁路行车。

三、事故形成的人员伤亡和直接经济损失

事故形成1人殒命、直接经济损失716.02万元。

四、事故发生缘故原由、性质和义务认定

（一）事故缘故原由

1.列车脱轨缘故原由

（1）进修司机违规封闭机车与机后一位车辆折角塞门。在司机进行机车制动机实验过程中，进修司机违规封闭机车与机后一位车辆折角塞门，且在实验结束后仅恢复了机车折角塞门，漏开机后一位车辆折角塞门，导致车辆的自动制动机未能到场全列车制动系统。违背《铁路技能管理规程》第202条之规定。

（2）车站值班员未按规定进行简略实验。列车在星火乡站始发开车前，车站值班员未按规定在列车尾部进行简略实验,未认真检查确认列车最后一辆车是否发生制动作用。违背《铁路技能管理规程》第213条、《铁路机车操作法则》第15条和星火乡站《站细》第37条之规定。

（3）司机未按尺度进行列车制动机简略实验。始发前司机进行列车制动机简略实验过程中，没有认真确认并及时发现列车管充、排风时间非常，从而没有发现折角塞门处于封闭状况。违背《铁路机车操作法则》第15条之规定。

（4）企业未按规定加装列尾装置。黑龙江省嫩江铁路有限义务公司自2009年最先启用列尾装置，后因设备老化、资金紧张，2018年停用了列尾装置。在本次事故中丧失了列车尾部风压实时监测手段和列车制动失效放飏后的辅助排风制动手段。违背《铁路技能管理规程》第194条之规定。

综上，30816次货运列车在星火乡站始发开车时由于机后一位车辆折角塞门封闭，致使列车运行中制动失效，经由连续的下坡道,列车运行速度凌驾线路允许速度（60公里/时）并持续上升至121公里/时，终究导致列车脱轨倾覆。

2.路外人员殒命缘故原由

蒋某某在线路旁被脱轨倾覆车辆撞压身亡。

（二）事故性质和义务认定

依据《铁路交通事故应抢救援和观察处理条例》第十一条和《铁路交通事故观察处理法则》第十条之规定，该起事故是一路义务铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故观察处理法则》第五十一条之规定，定黑龙江省嫩江铁路有限义务公司负该起事故的全部义务。

五、对事故相关义务人员的处理建议

（一）司法构造已采取刑事强制步伐人员

司机佟某、进修司机徐某某、车站值班员李某已被司法构造依法采取刑事强制步伐。

（二）对其他负有事故义务人员的处理建议

1.黑龙江省铁路集团有限义务公司总经理，负有领导义务，基于任该职不到一个月，赋予警告处分；

2.黑龙江省铁路集团有限义务公司副总经理、安全总监担任主管安全监察工作，负有领导义务，赋予记大过处分；

3.黑龙江省铁路集团有限义务公司副总经理担任主管运输生产工作，负有领导义务，赋予记大过处分；

4.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司董事长担任周全工作，负有领导义务，赋予记大过处分并免职；

5.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司副董事长、总经理担任行政管理工作，负有领导义务，赋予降级处分；

6.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司副总经理担任安全管理工作，负有领导义务，赋予撤职处分。

7.黑龙江省铁路集团有限义务公司运输管理部部长担任运输管理工作，负有领导义务，赋予记功处分；

8.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司动力部部长担任动力部周全工作，负有领导义务，赋予撤职处分；

9.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司应急管理部部长担任安全监察周全工作，负有领导义务，赋予撤职处分；

10.黑龙江省嫩江铁路有限义务公司运输管理部部长担任运输管理部周全工作，负有领导义务，赋予撤职处分；

责令黑龙江省嫩江铁路有限义务公司、黑龙江省铁路集团有限义务公司、黑龙江省人民政府国有资产监督管理委员会依据干部管理权限和相关规定对其他10名负有事故义务人员予以严峻处理。处理情况报沈阳铁路监督管理局立案。

6、事故防范和整改步伐建议

1.筑牢安全理念，落实主体义务。深入进修贯彻习近平总书记关于安全生产的紧张叙述和紧张指示批示精神，坚持“人民至上、性命至上”，牢固树立安全发展理念，进一步进步政治站位，强化底线思维、红线意识，聚焦铁路运输安全关键环节，以安全生产治标攻坚三年行动为抓手，抓细抓实铁路安全生产各项工作，保证人民群众性命财产安全。

2.健全规章制度，严峻作业纪律。深入贯彻落实《安全生产法》及相关法例要求，健全安全生产管理制度和尺度化作业体系，动态更新岗亭义务清单及操作规程，针对列车在连续下坡道与小曲线半径复合区段的特殊工况特征，进一步优化制动系统领悟实验规程，提升列车在复杂线路条件下的制动可靠性。强化企业主体义务落实，构建全链条管控机制，凸起两重预防机制建设与全员安全生产义务制连接。美满常态化监督审核机制，对违章封闭折角塞门等行为实施“零容忍”问责，确保规章制度落实到下层。

3.加大安全投入，创新管理方式。一是加大安全生产投入，加快铁路专用设备设施更新改造，确保现场设备安全可靠运行，增加科技保安全投入，货品列车要挂列尾装置。二是加强信息平台建设，实现铁路运输安全监控信息化管理和现场作业的实时化盯控，约束现场作业人员违章违游记为。三是创新管理模式，在现有管理基础上，要研究探索专业委托等多元化管理方式，弥补自身专业管理能力不敷的成绩。

4.增强人才引进，进步队伍素质。地方铁路单元要加强专业队伍建设，建立人员培训培育种植提拔建设规划，补充专业人才缺口，进步专业人员在管理层的占比，切实解决人员素质低的成绩。一是加大专业人才引进，从管理层到现场作业人员，要增加铁路专业人员占比，进步专业化作业质量。二是扩展培训方式，通过引进、培育种植提拔、交流、挂职等多种方式，加强人才队伍建设，提升专业管理力量，形成梯队式管理，保证地方铁路专业管理人员可持续发展。

5.夯实属地义务，强化安全监管。地方人民政府及有关部门要认真履行属地管理义务，全力保护地方铁路安全生产情势波动。一是明确嫩江地方铁路属地管理部门，落实好地方政府属地管理义务。二是切实承担起地方铁路监管职责，加强对铁路运营安全的管控。三是组织对黑龙江省铁路集团有限义务公司运营铁路进行周全综合安全评估，及时发现并消除事故隐患。四是加强对地方铁路运输企业监督检查，督导企业安全生产主体义务落实。五是兼顾促进“资金保证-风险防控-技能升级-机制美满”全链条攻坚，保证地方铁路安全发展水平持续提升。

本期资深编辑 周玉华

发布于：上海市